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初診日年月日
(わかっている場合)
年金の滞納
初診日の加入年金
1)初診日時点

就労していた場合

1日の就労時間数時間

月間の就労日数日間

仕事内容

<例>事務、営業、SEなど

2)初診日から1年半

就労していた場合

1日の就労時間数時間

月間の就労日数日間

仕事内容

<例>事務、営業、SEなど

3)現 在

就労していた場合

1日の就労時間数時間

月間の就労日数日間

仕事内容

<例>事務、営業、SEなど

精神または
身体障害者手帳の有無
服薬中のおくすり

配偶者及び
18歳未満の子供の有無
 子供
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